Posted by: Indonesian Children | March 23, 2009

PENGOBATAN HIV AIDS PADA ANAK

Tatalaksana pada penderita HIV atau yang terpapar HIV harus lengkap, meliputi pemantauan tumbuh kembang, nutrisi, imunisasi, tatalaksana medikamentosa, tatalaksana psikologis dan penanganan sisi social yang akan berperan dalam kepatuhan program pemantauan dan terapi. Pemberian imunisasi harus mempertimbangkan situasi klinis, status imunologis serta panduan yang berlaku. Panduan imunisasi WHO berkenaan dengan anak pengidap HIV adalah, selama asimtomatik, semua jenis vaksin dapat diberikan, termasuk vaksin hidup. Tetapi bila simtomatik, maka pemberian vaksin polio oral dan BCG sebaiknya dihindari.

Pengobatan medikamentosa mencakupi pemberian obat-obat profilaksis infeksi oportunistik yang tingkat morbiditas dan mortalitasnya tinggi. Riset yang luas telah dilakukan dan menunjukkan kesimpulan rekomendasi pemberian kotrimoksasol pada penderita HIV yang berusia kurang dari 12 bulan dan siapapun yang memiliki kadar CD4 < 15% hingga dipastikan bahaya infeksi pneumonia akibat parasit Pneumocystis jiroveci dihindari. Pemberian Isoniazid (INH) sebagai profilaksis penyakit TBC pada penderita HIV masih diperdebatkan. Kalangan yang setuju berpendapat langkah ini bermanfaat untuk menghindari penyakit TBC yang berat, dan harus dibuktikan dengan metode diagnosis yang handal. Kalangan yang menolak menganggap bahwa di negara endemis TBC, kemungkinan infeksi TBC natural sudah terjadi. Langkah diagnosis perlu dilakukan untuk menetapkan kasus mana yang memerlukan pengobatan dan yang tidak.

Obat profilaksis lain adalah preparat nistatin untuk antikandida, pirimetamin untuk toksoplasma, preparat sulfa untuk malaria, dan obat lain yang diberikan sesuai kondisi klinis yang ditemukan pada penderita. Untuk ini banyak panduan yang cukup baik dijadikan bahan bacaan.

Pengobatan penting adalah pemberian antiretrovirus atau ARV. Riset mengenai obat ARV terjadi sangat pesat, meskipun belum ada yang mampu mengeradikasi virus dalam bentuk DNA proviral pada stadium dorman di sel CD4 memori. Pengobatan infeksi HIV dan AIDS sekarang menggunakan paling tidak 3 kelas anti virus, dengan sasaran molekul virus dimana tidak ada homolog manusia. Obat pertama ditemukan pada tahun 1990, yaitu Azidothymidine (AZT) suatu analog nukleosid deoksitimidin yang bekerja pada tahap penghambatan kerja enzim transkriptase riversi. Bila obat ini digunakan sendiri, secara bermakna dapat mengurangi kadar RNA HIV plasma selama beberapa bulan atau tahun. Biasanya progresivitas penyakti HIV tidak dipengaruhi oleh pemakaian AZT, karena pada jangka panjang virus HIV berevolusi membentuk mutan yang resisten terhadap obat.

Prinsip dasar dalam pemberian ARV adalah bahwa ARV sampai saat ini bukan untuk menyembuhkan; bila digunakan dengan benar berhubungan dengan perbaikan kualitas hidup penderita.Tujuan pengobatan yang ingin dicapai adalah (1) memperpanjang usia hidup anak yang terinfeksi, (2) mencapai tumbuh dan kembang yang optimal, (3) menjaga, menguatkan dan memperbaiki sistim imun dan mengurangi infeksi oportunistik, (4) menekan replikasi virus HIV dan mencegah progresifitas penyakit, (5) mengurangi morbiditas anak-anak dan meningkatkan kualitas hidupnya.

Hingga saat ini sudah terdapat lebih kurang 20 jenis obat ARV. Obat-obat ini pada dasarnya terdiri dari 5 jenis berdasarkan tempat kerjanya, yaitu NRTI (Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor), NNRTI (Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor), PI (protease Inhibitor), Fusion Inhibitor, dan Anti-Integrase. Pemakaian kombinasi NRTI dengan NNRTI dan PI ini saat ini dikenal sebagai Highly Active Anti Retroviral Therapy (HAART). Penamaan ini didasarkan atas peningkatan survival, pengurangan kemungkinan infeksi oportunistik dan komplikasi lain, perbaikan pertumbuhan dan fugnsi neurokognitif dan peningkatan kualitas hidup penderita HIV.

Virus HIV dalam darah diproduksi oleh sel T CD4+ yang terinfeksi dan sebagian kecil oleh sel lain yang terinfeksi. Terapi obat dikembangkan untuk menghambat semua produksi HIV yang terdeteksi untuk beberapa tahun. Penurunan viremia sebagai efek pemberian ARV dibagi dalam 3 fase. Fase pertama adalah penurunan jumlah virus dalam plasma secara cepat dengan waktu paruh kurang dari 1 hari. Penurunan ini menunjukkan bahwa virus diproduksi oleh sel yang hanya hidup sebentar (short-lived) yaitu sel T CD4+ yang merupakan reservoir utama (93 – 97% dari seluruh sel T) dan sumber virus.

Fase kedua penurunan HIV plasma dengan waktu paruh 2 minggu menyebabkan jumlah virus dalam plasma berkurang hingga di bawah ambang deteksi. Hal ini menunjukkan berkurangnya reservoir virus dalam makrofag.

Fase ketiga yang sangat lambat menunjukkan terdapat penyimpanan virus di sel T memori yang terinfeksi secara laten. Karena masa hidup yang panjang dari sel memori, diperlukan berpuluh-puluh tahun untuk menghilangkan reservoir virus ini.

             

Prinsip ARV

ARV adalah bagian dari pelayanan HIV komprehensif. Sebelum memutuskan untuk memberi ARV perlu diperhatikan bahwa:

·         Jangan mulai memberi ARV terlalu dini ketika hitung CD4 masih normal, atau terlambat ketika sistim imun sudah terlanjur rusak

·         Pemilihan jenis obat harus memperhitungkan bukti efikasi, sedikit efek samping dan kemudahan pemberian

·         Pertimbangkan kemampuan daya beli dan ketersediaan obat

·         Harus ada pemantauan dan dukungan pada pasien dan keluarganya untuk meningkatkan kepatuhan berobat (adherence)

Kelemahan dari ARV adalah karena digunakan obat multipel, juga dengan obat bukan ARV, maka bahaya interaksi obat dan resistensi akan menurunkan potensi ARV. Selain itu mungkin timbul reaksi simpang serius. Karena dirancang untuk digunakan seumur hidup, maka kepatuhan berobat (95% jumlah obat yang diminum) akan menghalangi timbulnya resistensi, dan ini penting ditekankan pada keluarga pasien.

 

Kapan mulai pengobatan ARV

Keputusan untuk memulai terapi ARV pada bayi dan anak bergantung pada penilaian klinis dan imunologis, serta penilaian situasi sosial seperti siapa yang akan menjadi pemberi obat, asupan nutrisi, dan kelompok pendukung keluarga, bila seandainya si pemberi obat yang bertanggung jawab lalai. Dalam hal penilaian klinis memungkinkan ARV diberikan pada anak yang didiagnosis secara presumtif melalui gejala klinis. Bila mungkin digunakan parameter nilai hitung CD4 sebelum mempertimbangkan pengobatan, terutama pada anak yang sakitnya lebih ringan.  Beberapa patokan berikut dapat membantu memutuskan apakah pengobatan ARV diperlukan:

·         Bila ada data PCR RNA, kadar virus mendekati 100,000 kopi/mL

·         Hitung absolut atau persentase CD4 menurun dengan cepat ke ambang defisiensi imun berat

·         Munculnya gejala klinis

·         Kemampuan orangtua atau pengasuh untuk mematuhi ketentuan pemberian ARV

 

Berdasarkan penilaian klinis 

Klasifikasi klinis HIV Pediatrik WHO yang diluncurkan tahun 2006 adalah sebagai berikut:

·         Asimtomatik = Stadium klinis 1

·         Ringan = Stadium klinis 2

·         Sedang = Stadium klinis 3

·         Berat = Stadium klinis 4

Stadium klinis ditetapkan setelah infeksi ditegakkan melalui bukti serologis atau virologis. Penggunaan stadium ini berguna sebagai data dasar dan untuk digunakan sebagai penuntun apakah obat profilaksis infeksi oportunistik perlu diberikan pada anak yang berumur lebih dari 1 tahun. Sedangkan pada anak kurang dari 1 tahun yang terinfeksi atau terpapar HIV harus mendapatkan profilaksis ini.

Bila digunakan sebagai dasar untuk memulai pengobatan ARV, prinsip umum yang bisa digunakan sebagai patokan adalah:

  1. Terapi ARV direkomendasikan untuk bayi < 12 bulan yang memiliki gejala infeksi HIV(klasifikasi A, B, C menurut CDC atau II, III dan IV menurut WHO), tanpa melihat stadium klinis, jumlah virus maupun nilai CD4
  2. Terapi ARV juga direkomendasikan untuk bayi < 12 bulan yang tergolong stadium klinis N atau I yang memiliki kadar CD4 < 25%

Terapi ARV dipertimbangkan untuk bayi < 12 bulan yang asimtomatik dan memiliki kadar CD4 > 25%.

 

Berdasarkan penilaian imunologis anak yang terinfeksi HIV

Parameter imunologis digunakan untuk menilai imunodefisiensi, untuk memulai pemberian ARV, dan penggunaannya harus bersamaan dengan penilaian klinis. Hitung absolut CD4 dan total limfosit pada bayi sehat jauh lebih tinggi dari orang dewasa, dan menurun sampai mencapai nilai orang dewasa pada usia 6 tahun. Tetapi persentase CD4 hampir tidak berubah pada usia berapapun, dan hal ini digunakan sebagai dasar penilaian imunologis pada anak yang kurang dari 5 tahun (lihat tabel).

Tabel 32-4. Klasifikasi WHO tentang imunodefisiensi HIV menggunakan CD4+

Imunodefisiensi

Nilai CD4+ menurut umur

< 11 bulan

(%)

12-35 bulan

(%)

36-59 bulan

(%)

> 5 tahun

(sel/mm3)

Tidak ada

> 35

> 30

> 25

> 500

Ringan

30 – 35

25 – 30

20 – 25

350−499

Sedang

25 – 30

20−25

15−20

200−349

Berat

<25

<20

<15

<200 atau <15%

 

            Nilai absolut CD4 dapat naik atau turun bergantung pada penyakit yang sedang diderita, perubahan fisiologis atau variabilitas tes. Pengukuran serial lebih informatif daripada informasi tunggal. Seperti juga status klinis, perbaikan imunologis terjadi dengan pemberian ARV. Bila mungkin ada 2 kali pengukuran di bawah ambang batas sebelum mulai pemberian ARV, terutama pada stadium klinis 1 dan 2. Hasil CD4 juga berguna untuk memantau respons terhadap terapi.

Tabel 32-5 meringkas rekomendasi kapan memulai ARV pada anak yang positif terinfeksi menurut kriteria klinis dan parameter laboratorum menurut WHO (2006).

 

 

 

 

 

 

Tabel 32-5. Rekomendasi untuk memulai pemberian ARV pada bayi dan anak HIV positif sesuai stadium klinis dan ketersediaan pemeriksaan imunologis

Stadium klinis pediatrik

Ada tidaknya pengukuran hitung CD4

Rekomendasi terapi menurut umur [A (II)]*

<12 bulan

≥12 bulan

4a

CD4

 

Semua diobati

Tanpa CD4b

3a

CD4

 

Semua diobati

Semua diobati, bergantung nilai CD4 pada anak yang terinfeksi TBc, LIP, OHL, trombositopenia

Tanpa CD4b

Semua diobatic

2

CD4

Bergantung nilai CD4d

Tanpa CD4b

Bergantung nilai limfosit totald

1

CD4

Bergantung nilai CD4d

Tanpa CD4b

Jangan diobati

LIP – lymphocytic interstitial pneumonia; OHL- Oral hairy leukoplakia; TB – tuberculosis

* Kekuatan rekomendasi/Tingkat kepercayaan

Catatan:

a.       Obati infeksi oportunistik sebelum mulai memberi ARV.

b.      Data awal CD4 berguna untuk memantau ARV meskipun tidak diperlukan untuk membuat keputusan memulai terapi ARV.

c.       Pada anak yang terinfeksi TB paru atau kelenjar, CD4 dan status klinis digunakan untuk  memantau dan memulai terapi klinis sesuai panduan terapi TB

d.      Nilai CD4 dan limfosit total dilihat di tabel terpisah

 

            Bila tidak tersedia pemeriksaan hitung CD4, pemeriksaan hitung total limfosit dapat digunakan untuk memulai pemberian ARV. Kriteria total limfosit ini sebaiknya digunakan pada stadium klinis 2. Hitung total limfosit tidak dapat digunakan untuk memantau keberhasilan pemberian ARV

Tabel 32-6. Kriteria limfosit total

Petanda imunologis

[C (II)]*

Rekomendasi pemberian ARV menurut umur

≤11 bulan

12 bulan-

35 bulan

36 bulan-

59 bulan

5 – 8 tahun

TLC

 

<4000 sel/mm3

<3000 sel/mm3

<2500 sel/mm3

<2000

sel/mm3

 

Pengukuran viral load (dengan menggunakan PCR RNA) belum diperlukan menjadi standar penilaian memulai ARV. Bila mungkin dilakukan maka kriteria CDC akan lebih tepat digunakan.

 

Berdasarkan diagnosis klinis presumtif infeksi HIV berat.

Penegakan diagnosis presumtif hanya dilakukan oleh dokter yang sudah terlatih dalam penanganan HIV.

 

Diagnosis presumtif infeksi HIV:

·      Pemeriksaan antibodi menunjukkan hasil positif DAN

·      Ditegakkan diagnosis penyakit klinis yang memenuhi kriteria AIDS, ATAU

·      Bayi memiliki dua gejala baik itu kandidiasis oral, pneumonia berat atau sepsis berat.

Faktor lain yang mendukung ditegakkannya diagnosis presumtif adalah apabila terdapat kematian ibu karena HIV atau ibu menderita AIDS dengan hitung CD4 < 20%.

Diagnosis klinis presumtif infeksi HIV memungkinkan seorang dokter memberi tata laksana penyakit akut secara memadai, merawat pasien yang diduga HIV, dan menjadi dasar memulai pemberian ARV. Penggunaan cara ini pada anak usia < 18 bulan harus disertai upaya menegakkan diagnosis HIV, dan dilakukan pemantauan dengan ketat. Bila terdapat bukti baru bahwa ternyata bayi atau anak ini terbukti negatif, maka ARV harus dihentikan.

 

PILIHAN OBAT ARV

Antiretroviral untuk anak harus memenuhi syarat farmakokinetik, formulasi yang tepat untuk anak dan pembuatan dosis yang tepat menurut umur. Selain itu juga faktor yang berpengaruh dalam pemberian ARV adalah potensi obat, kompleksitas pemberian (frekuensi dosis, hubungannya dengan makanan dan minuman), dan efek samping. Terdapat 5 kelas obat ARV hingga saat ini, yaitu yang tergolong Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI), Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI), Protease Inhibitor (PI), Antiintegrase, dan Fusion Entry Inhibitor. Umumnya rekomendasi pemakaian ARV untuk anak didasarkan pada studi efikasi pada orang dewasa, dan didukung oleh data penelitian keamanan dan farmakokinetik tahap I dan II.

            Pemberian ARV terpilih untuk anak adalah penggunaan paling tidak 3 obat, dan minimal digunakan 2 kelas obat yang berbeda. Kombinasi ARV yang sudah dicobakan pada anak bermacam-macam, tetapi untuk negara berkembang dibuat panduan yang memudahkan dokter untuk memilih ARV. Panduan yang banyak dianut adalah WHO, meskipun di dunia banyak panduan pengobatan yang dibuat oleh masing-masing tempat penelitian. Hal ini diambil karena di negara berkembang pengambilan keputusan yang didukung data laboratorium lengkap adalah langka.

            Pengambil kebijakan memerlukan pertimbangan opsi pilihan di masa depan, termasuk potensi munculnya resistensi terhadap obat. Penggantian obat yang dilakukan terlalu cepat dapat membahayakan pilihan dan harus dihindari kecuali bila diperlukan. Saat ini rekomendasi CDC dan WHO lini pertama adalah menggunakan 2 kelas obat: 2 NRTI yang dikombinasikan dengan satu NNRTI atau PI. Lebih lengkapnya rekomendasi ini berbunyi:

  • Anak > 3 tahun, Pilihan pertama 2 NRTI + Efavirenz

   Pilihan kedua  2 NRTI + Nevirapin

  • Anak < 3 tahun, 2 NRTI + Nevirapin

 

Pemantauan selama pemberian ARV

Bila terapi ARV sudah dimulai maka pemantauan berkala pada kepatuhan berobat, indikator laboratorium dan kondisi klinis harus dilakukan. Pada setiap kesempatan pengasuh atau orangtua pasien perlu ditanya mengenai aktivitas pemberian obat, penerimaan obat oleh anak, hambatan dalam pemberian obat tepat waktu dan melakukan konsultasi secara rutin. Pemeriksaan laboratorium yang perlu dipantau adalah terutama darah tepi, enzim transaminase hati, dan kadar CD4 yang dilakukan paling tidak 3 bulan sekali. Bila perlu ditambahkan pemeriksaan kadar RNA virus, pemeriksaan spesimen infeksi dan pemeriksaan pencitraan. Pemantauan klinis perlu dilakukan untuk mencari adakah infeksi oportunistik baru yang muncul atau kemungkinan penyakit pulih imun (immune reconstitution disease).

            Kegagalan pemberian ARV perlu dipikirkan bila pada pemantauan didapatkan tidak ada penurunan kadar virus dalam plasma, tidak ada peningkatan jumlah dan persentase CD4, gejala klinis bertambah atau memburuk, timbul toksisitas atau intoleransi ARV, disertai masalah tidak patuh berobat.

            Kegagalan supresi virus dapat bersifat komplit atau parsial. Untuk melihat apakah terapi ARV berhasil diperlukan waktu 6 bulan. Kegagalan supresi ini mungkin memiliki pola (1) jumlah virus yang tidak bisa diturunkan, atau (2) virus yang kembali bertambah banyak setelah sebelumnya berhasil ditekan (viral rebound)

            Kegagalan supresi imun adalah tidak tercapainya jumlah CD4 normal menurut umur. Kriteria kenormalan menurut umur ini  mutlak karena secara fisiologis parameter CD4 menurut umur akan menurun. Tetapi persentase CD4 variasinya sedikit, karena itu nilai persentasenya dipakai untuk penilaian keberhasilan terapi ARV. Lama penilaian keberhasilan terapi ini juga 6 bulan, dan bila terdapat hasil pemeriksaan CD4 sebaiknya dilakukan pemeriksaan ulang paling tidak 1 minggu sesudahnya untuk konfirmasi sebelum menyimpulkan terdapat respons imun suboptimal.

            Kondisi klinis harus selalu dihubungkand engan respon imun dan virologik terhadap pemberian ARV. Pada pasien yang parameter imun dan virologiknya stabil, terdapatnya gejala simtomatik HIV yang baru tidak berarti ARV perlu diganti. Tetapi bila timbul pada infeksi oportunistik baru pada kasus imunosupresi berat pada awal pemberian terapi ARV, maka hal tersebut menunjukkan disfungsi imun presisten meskipun jumlah virus sudah berkurang. Kemungkinan sindrom pulih imun juga harus dipikirkan sebelum satu infeksi oportunistik baru dikategorikan sebagai kegagalan klinis. Kegagalan klinis juga harus dipikirkan bila tidak ada perbaikan perkembangan neurologik meskipun terapi adekuat sudah diberikan.

            Kadang-kadang timbul ketidaksinambungan antara keberhasilan klinis dan imunologis pada kasus yang tidak memiliki efek supresi virologik yang diharapkan. Di negara maju, bila ditemukan kondisi ini maka uji resistensi terhadap golongan ARV tertentu perlu dilakukan.

 

Penggantian ke lini kedua

Bila terdapat kondisi yang mengarah ke kegagalan terapi ARV lini pertama, maka diperlukan evaluasi ke arah kepatuhan berobat, dosis dan infeksi oportunistik yang belum berhasil diatasi. Setelah dilakukan evaluasi menyeluruh dan diputuskan untuk melakukan penggantian obat, maka opsi pilihan lini kedua dipertimbangkan.

Faktor yang harus diperhatikan adalah bahwa resistensi silang dalam kelas ART yang sama terjadi pada mereka yang mengalami kegagalan terapi (berdasarkan penilaian klinis atau CD4+). Resistensi terjadi ketika HIV terus berproliferasi meskipun dalam pengobatan ART. Jika kegagalan terapi terjadi dengan rejimen NNRTI atau 3TC (lihat pengkoean obat), hampir pasti terjadi resistensi terhadap seluruh NNRTI dan 3TC. Memilih meneruskan NNRTI pada kondisi ini tidak ada gunanya, tetapi meneruskan pemberian 3TC mungkin dapat menurunkan ketahanan virus HIV.AZT dan d4T hampir selalu bereaksi silang dan mempunyai pola resistensi yang sama, sehingga tidak dianjurkan mengganti satu dengan yang lainnya. 

 

            Prinsip pemilihan rejimen lini kedua adalah pilih kelas obat ARV sebanyak mungkin. Bila kelas yang sama akan digunakan, pilih obat yang sama sekali belum dipakai sebelumnya. Tujuan pemberian rejimen lini kedua adalah untuk mencapai respons klinis dan imunologis (CD4+), tetapi responsnya tidak sebaik pada rejimen lini pertama karena sudah terjadi resistensi silang di antara obat ARV.

Sebelum pindah ke rejimen lini kedua, kepatuhan berobat harus benar-benar dinilai. Anak yang dengan rejimen lini kedua pun gagal, terapi penyelamatan yang efektif masih sulit dilakukan. Konsultasi dengan panel ahli diperlukan. Untuk rejimen berbasis ritonavir-boosted PI, pemeriksaan lipid (trigliserida dan kolesterol, jika mungkin LDL dan HDL) dilakukan setiap 6-12 bulan.

 

Rekomendasi bila lini pertama adalah 2 NRTI + 1 NNRTI = 2 NRTI baru + 1 PI

 

2 NRTI

 

NRTI lini pertama

NRTI lini kedua

AZT atau d4T + 3TC

ddI + ABC

ABC + 3TC

ddI + AZT

*Meneruskan penggunaan 3TC pada rejimen lini kedua dapat dipertimbangkan karena 3TC dihubungkan dengan berkurangnya ketahanan virus HIV

 

1 PI

 

PI terpilih

Keuntungan

Kerugian

Lopinavir/ritonavirLPV/r

      Efikasi sangat baik, khususnya anak yang belum pernah mendapat PI

      Ambang terhadap resistensi tinggi karena kadar obat tinggi dengan penambahan ritonavir

      Tersedia dalam bentuk sirup, pil dan tablet

      Dosis anak sudah tersedia

  Membutuhkan penyimpanan dalam lemari pendingin

  Kapsul gel ukurannya besar

  Harganya  mahal

   Rasa tidak enak

   Sirup mengandung 43% alkohol, dan kapsul mengandung 12% alkohol

   Tidak bisa dibagi

Saquinavir/

Ritonavir SQV/r

  Dapat digunakan bersama ritonavir boosting

  Efiaksi baik

  Untuk anak > 25 kg dan mampu menelan kapsul

  Ukuran kapsul besar dan memerlukan penyimpanan di lemari pendingin

  Beban pil banyak

  Sering ditemukan efek samping saluran cerna

PI alternatif

Keuntungan

Kerugian

NFV

  Data jangka panjang menunjukkan efikasi dan keamanan yang baik

  Sedikit sekali menimbulkan hiperlipidemia dan lipodistrofi dibandingkan ritonavir-boosted PI

 

  Pada orang dewasa data efikasi lebih rendah dari boosted PI dan EFV

  Beban pil banyak

  Sering ditemukan efek samping saluran cerna

 

 

Rejimen lini pertama

Rejimen lini kedua

AZT atau d4T + 3TC + ABC

ddI + EFV atau NVP + 1 PI  (paling baik LPV/r atau SQV/r. Alternatif lain NFV)

 

 

Supported by

FIGHT AGAINST  AIDS, SAVE  INDONESIAN CHILDREN

YUDHASMARA FOUNDATION

JL TAMAN BENDUNGAN ASAHAN 5 JAKARTA PUSAT, JAKARTA INDONESIA 10210

PHONE :62 (021) 70081995 – 5703646

Email : judarwanto@gmail.com

https://childrenhivaids.wordpress.com/

 

Clinical and Editor in Chief :

DR WIDODO JUDARWANTO

email : judarwanto@gmail.com,

 

Copyright © 2009,  FIGHT AGAINST  AIDS, SAVE  INDONESIAN CHILDREN  Information Education Network. All rights reserved.

 

 


Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

Categories

%d bloggers like this: